În ciuda nivelului modern de dezvoltare destul de ridicat al obstetricii și îngrijirii obstetrice, femeile cu nașteri multiple sunt încă expuse riscului ridicat. Gestionarea unei sarcini multiple și a nașterii în sine sunt semnificativ diferite de o sarcină normală cu un singur făt. Acestea necesită personal medical să aibă experiență și cunoștințe aprofundate despre afecțiune.
Caracteristicile sarcinii multiple determină relevanța problemei pentru obstetrică în general și, în special, pentru obstetrică a perioadei perinatale (de la 22 de săptămâni de dezvoltare intrauterină la 28 de săptămâni din perioada postpartum). Aceste caracteristici sunt un procent mare de complicații, prematuritate și risc de naștere prematură, formă severă de insuficiență fetoplacentară, hipotrofie fetală și hipoxie intrauterină, posibilitatea unor malformații severe etc.
Mortalitatea perinatală în sarcinile multiple, în comparație cu sarcinile unice, este de aproximativ 10% și este în mare măsură legată de greutatea corporală a fătului. Malformațiile se înregistrează de 2 ori mai des, mortalitatea intrauterină este de 3-4 ori mai mare, iar în ultimii 30 de ani practic nu a scăzut. Incidența paraliziei cerebrale la un copil de gemeni este de 3-7 ori mai frecventă, a tripleților este de 10 ori mai frecventă, iar numărul de complicații la mamă pe toată perioada sarcinii este de 2 sau mai multe ori (până la 10).
Dezvoltarea a doi sau mai mulți fetuși în corpul unei femei se numește sarcină multiplă. În ultimii 20 de ani, s-a dublat, iar femeile cu nașteri multiple dintre toate gravidele s-au ridicat la 0,7-1,5%, nașterea de gemeni în raport cu numărul tuturor nașterilor - 1: 87, tripleți - 1: 6.400, cvadrupleți - 1: 51.000.
Au fost observate multe cauze ale sarcinii multiple, ceea ce indică faptul că această problemă este încă insuficient studiată. Probabilitatea unei sarcini multiple este determinată în mare măsură de următorii factori:
Numeroasele motive pentru sarcini multiple, principalele enumerate mai sus, indică faptul că această problemă este încă insuficient studiată.
În decizia întrebărilor cu privire la tactica de gestionare a unei astfel de sarcini și naștere, zigozitatea, corionicitatea și numărul de cavități amniotice sunt de o importanță considerabilă. Un zigot este o celulă formată din fuziunea unui ovul cu un spermatozoid și care conține un set complet dublu de cromozomi. Corionul este una dintre cele trei membrane (exterioare) ale fătului. Cavitatea amniotică este o cavitate delimitată de o membrană apoasă (amnion) și umplută cu lichid amniotic.
Monozigot
În funcție de numărul de fetuși, sarcinile sunt diferențiate în gemeni, tripleți etc. Aproximativ 30% dintre gemeni se formează dintr-un ovul fertilizat. Ulterior, ca urmare a diviziunii sale, se dezvoltă două structuri similare, care au posibilitatea de a se dezvolta independent, individual. Acest tip de gemeni se numește monozigoți, sau identici, iar copiii sunt numiți gemeni. Au același sex, culoarea ochilor și a părului, modelul pielii degetelor, grupa de sânge, locația și forma dinților.
Dizigot
Maturarea și eliberarea simultană a două sau mai multe ovule pot avea loc fie într-un ovar, fie în ambele în timpul unui ciclu menstrual. Embrionii bizigoți sau dizigoți se dezvoltă din două ouă fertilizate și reprezintă în medie 70%. Copiii sunt numiți „gemeni”. Pot fi atât de același sex, cât și de sex diferit, cu grupuri de sânge identice sau diferite și să fie în aceeași legătură genetică. În cazurile unui număr mai mare (tripleți, cvadrupleți etc.), sunt posibile atât monozigoza, cât și dizigoza în diferite combinații.
Fiecare dintre embrionii dizigoți are propriile sale membrane corionice/placentare și amniotice. Fiecare embrion are propria placenta. Astfel, între cei doi embrioni se formează un sept cu patru straturi, format din secțiuni din două membrane corionice/placentare și două membrane amniotice. Prin urmare, astfel de embrioni din clasificare sunt numiți gemeni di- (sau bi-)-corionici, diamniotici dizigoți.
Formarea gemenilor identici are loc în primele stadii de dezvoltare, diviziune și transformare a ovulului fertilizat și depinde de momentul acestor procese:
Cel mai simplu mod de a determina dacă ești monozigot sau dizigot este să fii examinat de un obstetrician după nașterea copiilor. Septul dintre gemeni este format din două membrane de apă (amniotice), iar între „gemeni” - din patru: două amniotice și două coriale.
Sarcina cu doi sau mai mulți fetuși, în special cu grupe sanguine diferite, impune pretenții mai mari asupra corpului femeii în comparație cu o sarcină unică. În plus, cursul tipului dihorionic este mai sever decât cel al tipului monocorionic. Perioada medie de gestație pentru gemeni este de aproximativ 37 de săptămâni, pentru tripleți - 35 de săptămâni.
În corpul unei femei gravide, volumul sângelui circulant crește (cu 50-60%), ceea ce creează o sarcină suplimentară asupra funcției cardiace, în timp ce la un făt această cifră nu depășește 40-50%. Datorită hemodiluției (diluția sângelui), se observă adesea anemie și o nevoie crescută de vitamine, macro și microelemente, în special acid folic și fier.
Femeile sunt mult mai predispuse să raporteze dificultăți de respirație, oboseală, arsuri la stomac dureroase, probleme urinare și constipație. Aceste fenomene îi deranjează mai ales în ultimele etape. În plus, toxicozele sunt mai frecvente în rândul lor, se dezvoltă mai devreme, iar cursul lor este mai sever. Uterul atinge dimensiuni mari nu numai din cauza sarcinilor multiple, ci și ca urmare a cazurilor de dezvoltare frecventă a polihidramniosului, care poate determina afectarea funcției renale. Numărul de nașteri premature depinde direct de numărul de fetuși și variază de la 25 la 50%.
O problemă foarte frecventă este insuficiența istmico-cervicală (ICI) în timpul sarcinilor multiple. Se dezvoltă mult mai des decât cu un singleton, mai ales în prezența tripleților sau mai mult, ceea ce este asociat cu influența unui factor mecanic (presiunea crescută în cavitatea uterină și întinderea acesteia). ICI începe de obicei să se dezvolte după a 22-a săptămână și se caracterizează printr-o progresie rapidă. Dacă, în cazul gemenilor, tratamentul chirurgical pentru întărirea colului uterin este eficient, atunci pe măsură ce tripleții cresc etc., suturile aplicate adesea nu pot rezista încărcăturii și sunt tăiate. Prin urmare, în unele cazuri, utilizarea suplimentară a unui pesar special ajută.
Cu sarcini multiple, bolile somatice cronice se dezvoltă, de asemenea, mai des, se agravează și devin mai severe. Sarcinile multiple după operație cezariană necesită o atenție deosebită și o urmărire strictă constantă datorită numărului mare de riscuri atât pentru făt, cât și pentru femeie. Principalele riscuri cu frecvență ridicată includ:
În unele cazuri, în cazul sarcinilor multiple, ca și în cazul femeilor single, în a 8-a zi, este posibilă sângerare din vagin, cu o durată de aproximativ 4 zile - aceasta este, de regulă, sângerare minoră de implantare care însoțește introducerea (implantarea) unui ovul fecundat. în mucoasa uterului. Cu toate acestea, atunci când două sau mai multe astfel de ouă sunt implantate, acesta poate fi mai lung, mai repetat și mai abundent și poate duce la avort spontan. În aceste cazuri, este necesar să se efectueze diagnostic și tratament diferențial într-un cadru spitalicesc, unde asistența este oferită sub formă de terapie hemostatică, odihnă, prescrierea de antispastice etc.
În comparație cu o sarcină unică, întârzierea dezvoltării unui făt într-o sarcină multiplă este de 10 ori mai frecventă și este de 20% pentru gemenii dihorionici, 30% pentru gemenii monocorionici și întârzierea dezvoltării pentru gemeni în ansamblu este de 1,7% și, respectiv, 7,5% .
De o importanță fundamentală la depistarea malformațiilor congenitale la unul dintre fetuși este determinarea în perioada prenatală a zigozității, deoarece în cazul gemenilor dizigoți, al doilea făt poate fi fără patologie, iar în cazul gemenilor monozigoți, probabilitatea apariției defectelor. într-una dintre ele este destul de mare. Probabilitatea de a dezvolta anomalii structurale fetale în sarcinile unice și gemenii dizigoți este aceeași, iar în cazul gemenilor monozigoți este de 2-3 ori mai mare.
Pentru a detecta trisomia fetală, care include sindromul Down, sindromul Edwards și sindromul Patau, se efectuează un test prenatal neinvaziv, care are o fiabilitate semnificativă. Esența sa constă în studiul genetic al particulelor de ADN fetal din sângele venos al unei femei la 9-24 de săptămâni. În cazul unui rezultat pozitiv, se efectuează studii genetice suplimentare, dar deja invazive. Dacă rezultatele sunt confirmate, tactica pentru gestionarea ulterioară a sarcinii este de a o întrerupe artificial.
Intr-o placenta monocoriala, si mult mai rar intr-o placenta bicoriala, sunt frecvente cazuri de formare a unei anastomoze arterio-arteriale sau arterio-venoase (o legatura intre doua artere sau intre o artera si o vena). Al doilea tip este cel mai nefavorabil, deoarece în acest caz există o scurgere de sânge din artera unui făt în vena altuia. În aceste cazuri, dacă presiunea în sistemul vascular placentar este simetrică, dezvoltarea fătului are loc în condiții egale. Dar cu gemenii monozigoți, aceste afecțiuni pot fi perturbate din cauza circulației sanguine asimetrice în placentă, ca urmare a cărei aport de sânge arterial la unul dintre fetuși este redusă, nu primește suficientă nutriție și dezvoltarea sa este întârziată.
Un dezechilibru semnificativ în sistemul vascular placentar este motivul pentru care aproape toată circulația sângelui merge către unul dintre gemeni - este posibilă dezvoltarea sindromului de transfuzie feto-fetal (FFTS), care se remarcă mai ales în cazurile de sarcini multiple monocoriale (de la 5 ani). până la 25%), hipertensiune arterială, mărirea inimii etc. la unul dintre fetuși. Cel de-al doilea poate dezvolta deformare, încetarea funcției cardiace sau moare treptat și suferă mumificare (reducerea spontană a fătului). Acest proces poate fi complicat de dezvoltarea sindromului DIC (coagulare intravasculară diseminată) la o femeie, care îi amenință viața.
În unele cazuri, reducerea fetală este efectuată artificial. Necesitatea acestui lucru apare adesea după FIV. Reducerea artificială este asociată cu anumite riscuri și complicații și, prin urmare, se efectuează numai dacă există indicații stricte:
Procedura de reducere artificială este de obicei efectuată nu mai devreme de 7 și nu mai târziu de 13 săptămâni. Ea implică oprirea inimii unui făt (sau fetuși) nepromițător prin injectarea unui medicament special sau a aerului în inima acestuia. Pentru a face acest lucru, se efectuează o puncție a cavității uterine transvaginal (la 7-8 săptămâni) sau transabdominal (la 8-13 săptămâni) după anestezie locală cu un ac sub controlul unui aparat cu ultrasunete. Ulterior, țesutul fetal este reabsorbit.
Așa-numitul sindrom al venei cave inferioare, care apare în al treilea trimestru la aproape jumătate dintre femeile cu un singur făt, poate complica cursul sarcinii. În cazul sarcinii multiple, aceasta apare mai devreme și poate fi mult mai gravă.
Tot sângele venos din jumătatea inferioară a trunchiului și a cavității abdominale se adună în venă, apoi intră în atriul drept etc. Cauza acestui sindrom este creșterea presiunii în cavitatea abdominală din cauza uterului mărit. Când o femeie stă întinsă orizontal pe spate sau pe partea dreaptă, apare compresia venei cave inferioare între uter și coloana vertebrală.
Pe fondul unui volum crescut de sânge circulant și al nevoii crescute a unei femei de alimentare cu sânge a creierului și a inimii, furnizarea volumului necesar de sânge pentru acestea atunci când vena cavă inferioară este comprimată este redusă drastic datorită scăderii revenirea sângelui arterial, iar alimentarea cu sânge a fătului are de asemenea de suferit. Pentru cei mai mulți, acest lucru trece neobservat, dar în aproximativ 10% pot apărea simptome precum scăderea bruscă a tensiunii arteriale, amețeli, paloare, greață, vărsături și, în cazuri severe, pot apărea pierderea conștienței și colapsul și convulsii.
Circulația sângelui este restabilită rapid atunci când uterul este deplasat cu mâna spre stânga sau ca urmare a întoarcerii femeii pe partea stângă, ceea ce ajută la ameliorarea venei cave inferioare de la compresie. Prin urmare, în timp ce vă aflați într-o poziție orizontală, trebuie să vă întindeți pe partea stângă.
Sarcina multiplă timpurie
Utilizarea pe scară largă în practica clinică a obstetricii și ginecologiei a făcut posibilă diagnosticarea sarcinii multiple în stadiile incipiente. Înainte de ecografie, acest diagnostic s-a dovedit adesea dificil. Practic, a fost mai mult sau mai puțin de încredere în etapele ulterioare și uneori doar în timpul nașterii.
În ce stadiu se determină o sarcină multiplă?
În stadiile incipiente, se poate face o presupunere despre prezența a doi sau mai mulți fetuși pe baza unui set de semne:
În etapele ulterioare, în stabilirea unui diagnostic prezumtiv, se acordă importanță unor date precum:
Cum să determinați mai fiabil sarcina multiplă în stadiile incipiente?
În efectuarea unui astfel de diagnostic, într-o anumită măsură, se poate concentra pe concentrația de hCG (gonadotropină corionică umană) și lactogen placentar în sânge. Această testare biochimică de laborator nu este complet de încredere, dar este relativ informativă. Astfel, nivelul hCG în timpul unei sarcini multiple în fiecare etapă a perioadei de gestație depășește norma pentru o singură sarcină.
Determinarea conținutului de progesteron din sânge este de importanță similară. Creșterea progesteronului în timpul sarcinii multiple , comparativ cu normele determinate pentru un singleton, va fi în fiecare trimestru corespunzător.
Principala metodă de diagnosticare precoce și un mijloc de a ajuta la prevenirea multor complicații ale sarcinii multiple este ultrasunetele. Precizia acestei metode de diagnosticare, inclusiv cele mai incipiente etape, este de peste 99%. Se bazează pe identificarea vizuală a mai multor ouă sau embrioni fertilizați din săptămâna a 5-a - a 6-a.
În plus, ecografia permite în al doilea și al treilea trimestru să se determine natura dezvoltării fetale și contururile fătului, ceea ce ajută la identificarea gemenilor uniți, a FFTS, a locației și a numărului de placente și a cavităților amniotice (apă), la identificarea malformațiilor congenitale. , moartea antenatală etc. Conform biometriei ecometrice, se disting următoarele cinci tipuri de dezvoltare gemenă:
Variante de prezentare fetală
Ecografia vă permite, de asemenea, să determinați prezentarea făților și poziția acestora, ceea ce este deosebit de important înainte de debutul travaliului.
Pe lângă unele dintre punctele de mai sus (reducerea, prevenirea sindromului de compresie al venei cave inferioare etc.), prevede prevenirea gestozei, depistarea precoce și tratamentul acestora într-un cadru spitalicesc, controlul sistemului de coagulare a sângelui, funcția sistemului cardiovascular și funcția rinichilor.
De asemenea, se dau recomandări cu privire la o dietă echilibrată și suficient de bogată în calorii a unei femei; se prescriu un aport de acid folic de 0,001 grame pe zi și suplimente de fier (până la 100 mg). În plus, pentru a preveni nașterea prematură, se recomandă limitarea activității fizice - rămânerea în pat de 3 ori timp de 1-2 ore în timpul zilei, luarea de tocolitice și repaus la pat în caz de amenințare cu nașterea prematură.
Una dintre modalitățile de a prezice rezoluția sarcinii este utilizarea testării fără stres a stării funcției inimii fetale ca răspuns la mișcarea lor. Testul trebuie făcut în fiecare săptămână după 30 de săptămâni. Dacă este posibil, se efectuează și un studiu de flux sanguin pe fiecare făt separat.
În caz de sarcină necomplicată, internarea în maternitate este necesară înainte de data preconizată a nașterii cu 2-3 săptămâni în prezența gemenilor și cu o lună înainte de data estimată a nașterii pentru tripleți. În absența debutului travaliului la 37 de săptămâni, este indicat să se efectueze stimularea travaliului, iar în unele cazuri, o cezariană planificată la 37-38 săptămâni. Prezența unei cicatrici pe uter în timpul sarcinii multiple este o indicație directă pentru o operație cezariană.
Metoda optimă de naștere în cazul gemenilor monocorionici și monoamniotici este operația cezariană la 33-34 săptămâni (datorită riscului mare de torsiune a cordonului ombilical), iar în cazul sarcinii cu 3 sau mai mulți fetuși - la 34 săptămâni.
Cursul normal al travaliului este adesea însoțit de complicații. În prima etapă a travaliului, în medie, 30% dintre femeile aflate în travaliu se confruntă cu o ruptură prematură sau precoce a lichidului amniotic. Mai mult, este adesea însoțită de pierderea unor părți mici - bucle de cordon ombilical, picioare sau brațe.
Din cauza uterului supraîntins, slăbiciunea forței de muncă se dezvoltă, iar dilatarea colului uterin este întârziată semnificativ. Durata perioadei de expulzare a primului făt crește adesea. Partea de prezentare a celei de-a doua tinde să fie introdusă în pelvis simultan cu prima, iar acest lucru durează mult timp. Mușchii peretelui abdominal anterior sunt slăbiți și supraîntindeți, ceea ce face ca perioada de împingere să se prelungească sau să devină imposibilă. Toate acestea conduc la travaliu prelungit, care amenință infecția cavității uterine și dezvoltarea hipoxiei (foamete de oxigen) a fătului.
În perioada expulzării fetușilor prematuri, există riscul de travaliu rapid și de ruptură perineală. Prevenirea acestei complicații necesită anestezie pudendală (perineală) în timp util și disecția perineului.
O complicație gravă în timpul perioadei de expulzie este desprinderea prematură a placentei, mai ales după nașterea primului copil, care este asociată cu o scădere bruscă a presiunii în interiorul uterului și o scădere a volumului acestuia. Această complicație amenință sângerarea abundentă și dezvoltarea hipoxiei la al doilea copil. Pentru a o preveni, obstetricianul efectuează o deschidere de urgență a celui de-al doilea sac amniotic.
O complicație foarte rară, dar severă este aderența capetelor unul la celălalt, drept urmare acestea tind la intrarea în pelvisul mic în același timp.
Constă în monitorizarea atentă a activității cardiace a făților cu ajutorul monitoarelor cardiace și a stării femeii în travaliu. Este recomandabil să le conduci în prima perioadă pe partea stângă pentru a preveni sindromul venei cave inferioare. Odată cu dezvoltarea slăbiciunii forțelor de muncă, acestea din urmă sunt stimulate prin administrarea intravenoasă prin picurare a unei soluții de glucoză cu oxitocină și ameliorarea durerii folosind analgezie epidurală.
În cazul dezvoltării slăbiciunii travaliului și hipoxiei fetale în timpul perioadei de expulzare, ajutoarele chirurgicale obstetricale sunt efectuate sub formă de aplicare a penselor obstetricale pe cap (pentru prezentarea cefalică) sau extracție (pentru prezentarea podală) de către capătul pelvin.
Ligarea cordonului ombilical se efectuează nu numai la capătul fetal, ci și la capătul matern, deoarece după disecția sa la gemeni monocorionici, moartea celui de-al doilea făt este posibilă ca urmare a sângerării din cordonul ombilical.
Nașterea celui de-al doilea copil ar trebui să aibă loc nu mai târziu de 10-15 minute după primul. În caz contrar, obstetricianul deschide membranele, iar lichidul amniotic este eliberat lent, după care nașterea se realizează în mod natural (cu poziție longitudinală).
În cazul unei poziții transversale sau al introducerii incorecte a capului celui de-al doilea făt în pelvisul mic, sub anestezie generală, copilul este întors pe picior și îndepărtat. Dacă este imposibil să nașteți în mod natural (imposibilitatea de a se întoarce, bebeluș mare, spasme cervicale, semne de hipoxie acută a unuia dintre fetuși, prolaps al cordonului ombilical și al părților mici, slăbiciune secundară persistentă a travaliului), nașterea se efectuează prin cezariană. secțiune. Opțiunea optimă de livrare pentru tripleți sau mai mulți, precum și în cazul fuziunii de gemeni, este operația cezariană.
Perioada de succesiune (înainte de separarea placentei - placenta cu membrane) se desfășoară în același mod ca în sarcina unică. Cu toate acestea, din cauza uterului supraîntins și a scăderii tonusului său, frecvența separării întârziate a placentei și a sângerării abundente asociate este mult mai mare și mai periculoasă. Prin urmare, la sfârșitul celei de-a doua perioade, metilergometrina se administrează intravenos, iar după nașterea copiilor, oxitocina este injectată intravenos timp de 2 ore. Dacă nu există efect, se efectuează separarea manuală a placentei și masajul ulterior al uterului pe pumn.
Incidența complicațiilor este, de asemenea, semnificativ mai mare în perioada postpartum. Ele se manifestă prin hemoragie postpartum tardivă, întârzierea dezvoltării inverse a uterului la starea anterioară (subinvoluție) și sângerare postpartum. Prin urmare, după naștere, se prescriu medicamente antiinflamatoare și contracții uterine.
Astfel, în ciuda faptului că sarcina multiplă nu este o afecțiune patologică, ea necesită o atenție sporită și o abordare specifică a fiecărei femei în fiecare etapă de la concepție până la perioada postpartum. În plus, sunt necesare observații și îngrijire speciale a nou-născuților.
Sarcina multiplă este considerată a fi o sarcină cu doi sau mai mulți fetuși în același timp.
Care este rata natalității gemenilor?
Rata gemenilor identici rămâne relativ stabilă la aproximativ 1 din 225 de nașteri, indiferent de rasă sau de numărul de nașteri anterioare pe care le-a avut o femeie.
Capacitatea de a avea gemeni fraterni la femei este ereditară. În 1895, biologul francez D. Hellin a formulat legea nașterii de gemeni, conform căreia într-o populație o naștere de gemeni are loc la 85 de nașteri singure, nașteri de tripleți - la 85 de gemeni, cvadrupleți - la 85 de tripleți etc.
În consecință, înainte de introducerea pe scară largă a noilor tratamente pentru infertilitate, exista un triplet la 7.000 de nașteri, un cvadruplet la 680.000 și un cvadruplet la 4.712.000.000 de nașteri. Probabilitatea de a avea gemeni fraterni crește odată cu numărul de nașteri (după a doua naștere - de două ori, după a cincea - de cinci ori) și vârsta femeii (peste 30-35 de ani), creșterea lor mare și excesul de greutate. În plus, mamele unor astfel de gemeni au cel mai adesea grupa sanguină AB (IV). Probabilitatea de a repeta o sarcină multiplă crește de-a lungul unei generații: dacă o bunica a avut odată gemeni, atunci și nepoata ei are un risc mare de a avea o sarcină multiplă.
Este imposibil de exclus faptul că există bărbați care provoacă nașteri multiple la soțiile lor. Cel puțin două cazuri similare sunt cunoscute în Rusia. În 1755, Yakov Kirillov, în vârstă de șaizeci de ani, un țăran din satul Vvedensky, căsătorit de două ori, a fost prezentat împărătesei Elizaveta Alekseevna. În timpul a 21 de sarcini, prima lui soție a născut 57 de copii în viață, de 4 ori patru, de 7 ori de trei și de 10 ori doi. Al doilea a născut 15 copii în 7 sarcini, 1 dată trei și 6 ori două. În total, Kirillov a avut 72 de copii de la două soții.
În februarie 1782, o înregistrare contabilă a fost livrată la Moscova de la Mănăstirea Nikolsky, situată în districtul Shuisky. Se spunea că țăranul Fiodor Vasilyev, căsătorit de două ori, a avut 87 de copii din ambele căsătorii. În timpul a 27 de nașteri, prima soție a născut patru copii de 4 ori, de trei ori de 7 ori și de două ori de 16 ori. A doua soție a născut de 2 ori la trei și de 6 ori la doi copii. Vasiliev avea atunci 75 de ani, iar dintre copii trăiau 82.
Numărul de gemeni variază semnificativ în funcție de rasă, de la mai puțin de 1 din 100 de nașteri în Japonia la 1 din 30 de nașteri în Nigeria.
De la dezvoltarea metodelor moderne de tratare a infertilității, numărul de gemeni fraterni s-a dublat, iar numărul de tripleți sau mai multe sarcini multiple a crescut cu 500%. Astăzi, peste 1% din toate sarcinile sunt multiple.
Există două tipuri de gemeni: fraterni (heterozigoți, „fals”) și identici (monozigoți, „adevărați”). Copiii născuți din gemeni frăți sunt numiți „gemeni”, iar copiii născuți din gemeni identici sunt numiți „gemeni”. „Gemenii” pot fi fie de același sex, fie sexe diferite, în timp ce „gemenii” pot fi doar de același sex. Gemenii pot fi, de asemenea, oglindiți (un geamăn este stângaci, celălalt este dreptaci, părul de pe vârful capului lor este ondulat în direcții diferite).
Gemenii heterozigoți (70% dintre gemeni) se dezvoltă din două ovule atunci când sunt fertilizați în timpul unui ciclu menstrual de doi spermatozoizi diferiți. În acest caz, se formează două ouă fertilizate diferite, care sunt implantate în uter din apropiere și ulterior se dezvoltă autonom. Fiecare embrion/făt își dezvoltă propria placentă și fiecare este înconjurat de propriile membrane amniotice și coriale, creând un sept interfetal de patru straturi.
Astfel de gemeni sunt numiți biamniotici bicorionici. Nu există nicio legătură funcțională între cei doi embrioni/feți. Din punct de vedere genetic, ei sunt înrudiți în același mod ca orice copii ai acelorași părinți; pot avea tați diferiți și pot fi concepuți la o distanță de mai mult de o săptămână. Există un caz clasic când o femeie albă, cu un interval de 1 oră, a născut un copil alb, fiul unui tată alb, și un mulat, fiul unui bărbat de culoare (așa-numita „superfertilizare”). .
Gemenii identici sau monozigoți (30%) apar atunci când un ovul fecundat, sub influența unor factori încă necunoscuți de noi, este împărțit în două ouă, fiecare dintre ele se va dezvolta în continuare independent. Ambii fetuși, formați dintr-un ovul fecundat, împărțit în două părți egale, primesc un set complet identic de cromozomi și gene.
După naștere, acești gemeni adevărați vor deveni dubli, o copie exactă unul a celuilalt cu aceeași grupă de sânge, culoarea ochilor, culoarea părului, locația și forma dinților, amprente identice în 95% din cazuri sau în conformitate cu formularea acum clasică. de „o persoană în două exemplare”. Această similitudine izbitoare nu se limitează doar la datele externe, ci se aplică și inteligenței, psihicului și predispoziției la o serie de boli.
Numărul de placente formate în acest caz va depinde de stadiul de dezvoltare a oului fertilizat la care a avut loc divizarea acestuia.
Gemenii cu amnioni și corioni/placente separați se nasc atunci când separarea are loc în decurs de 3 zile de la fertilizare. Despărțirea dintre ele este formată din patru frunze, ca la gemenii fraterni. Astfel de gemeni sunt numiți biamniotici bicorionici.
Daca diviziunea ovulului are loc intre 3 si 8 zile de la fertilizare, atunci se formeaza doi embrioni, doi amniosi si doar un corion/placenta. Septul dintre fetuși este format din două straturi de amnios. Acest tip de gemeni identici se numește biamniotic monocorionic.
Când ovulul se împarte în intervalul de 8-13 zile după fecundare, se formează doi embrioni și un corion, înconjurați de o singură membrană amniotică. Nu există sept interferal. Astfel de gemeni identici sunt numiți monoamniotici monocorionici.
Dacă separarea are loc după a 13-a zi, se formează gemeni uniți (gemeni siamezi).
Cea mai bună opțiune este să aveți două placente și doi saci amniotici, deoarece în acest caz gemenii sunt independenți unul de celălalt. Dacă există o placentă pentru doi, există schimb de sânge între copii, adică uneori unul poate primi mai mult sânge decât celălalt (sindrom de transfuzie feto-fetal (FFTS) sau sindrom donator-recipient), primul făt suferă de sânge în exces. , iar al doilea - din deficiența sa (creșterea discordantă a fructelor). Datorită excesului de sânge în primul caz, este posibilă insuficiența cardiacă congestivă (inima trebuie să efectueze o muncă dezastruoasă, ceea ce duce la o creștere a dimensiunii sale).
În cel de-al doilea caz, este posibilă anemia sau întârzierea creșterii (hipotrofie) cauzate de fluxul sanguin insuficient. Ca urmare, femeia ar trebui să fie sub supraveghere medicală constantă. Pentru a identifica semnele precoce ale FFH, femeile însărcinate cu gemeni trebuie să se supună examinărilor, inclusiv cu ultrasunete, mai des decât în cazul unui singleton: examinări după 20 de săptămâni - o dată la două săptămâni și după 30 de săptămâni - săptămânal.
Sarcinile multiple prezintă riscuri atât pentru mamă, cât și pentru copii, iar astfel de sarcini sunt mai susceptibile de a avea complicații. 54% dintre gemeni și 93% dintre toate tripleții sau mai multe sarcini multiple se nasc prematur. În sarcinile multiple, toxicoza tardivă (preeclampsia), anemia maternă și avortul spontan (inclusiv nașterea prematură) sunt mai frecvente și mai severe.
Cursul unei sarcini multiple, așa cum sa menționat deja, este adesea complicat de dezvoltarea întârziată a unuia dintre fetuși, al cărui nivel este de 10 ori mai mare decât în cazul unei sarcini unice.
Una dintre cele mai frecvente complicații ale sarcinilor multiple este nașterea prematură, cauzată de supradistensia uterului din cauza numărului mare de fetuși și din cauza polihidramniosului frecvent în aceste sarcini. Durata sarcinii depinde direct de numărul de fetuși. Durata sarcinilor unice, gemelare și triplete este în medie de 39, 36-37 și, respectiv, 34 de săptămâni. Cu toate acestea, natura îi protejează pe nou-născuții gemeni: capacitatea lor de a se adapta după naștere la momentul specificat este mult mai mare decât cea a unui copil născut în timpul unei sarcini unice.
Pentru a preveni nașterea prematură, gravidelor cu sarcini multiple se recomandă să limiteze activitatea fizică și să mărească durata repausului zilnic de până la trei ori timp de 1-2 ore). Trebuie să stați mai mult pe o parte, astfel încât uterul greu să nu comprima vena cavă inferioară. Și după cea de-a 20-a săptămână de sarcină, femeii i se recomandă să nu se mai implice în sporturi active (cu excepția, poate, înotul), munca intensivă și viața sexuală. La noi, o femeie care așteaptă mai mulți copii deodată are dreptul la concediu de maternitate mai lung: cu 84 de zile înainte (de la 28 de săptămâni de sarcină) și 110 zile după naștere.
Pentru a identifica amenințarea nașterii premature, un obstetrician-ginecolog evaluează starea colului uterin (inclusiv lungimea acestuia) folosind ultrasunete la fiecare două până la trei săptămâni. Dacă se scurtează înainte de 23 de săptămâni, se pun suturi pe gât (cerclaj). Introducerea unui pesar de sprijin obstetric în vagin are, de asemenea, un efect bun. Este important să nu pierdeți timpul pentru aceste proceduri. După 23 de săptămâni, pentru a elimina amenințarea nașterii premature, este posibil să se prescrie medicamente care reduc tonusul uterului. Dacă există amenințarea unei nașteri premature, tuturor femeilor însărcinate li se administrează medicamente pentru prevenirea tulburărilor respiratorii la nou-născuții născuți prematur.
Femeile însărcinate cu sarcini multiple ar trebui să primească până la 60 mg de fier și 1 mg de acid folic pe zi ca măsură preventivă din al doilea trimestru. În plus, dieta trebuie să includă alimente bogate în fier: ficat și alte organe, carne de vită, cereale, sardine, anghinare, pepene galben, napi, cartofi jachete, spanac, boabe de soia.
Greutatea medie a unui nou-născut în timpul unei sarcini unice este de 3360 de grame, pentru gemeni - 2400, iar pentru tripleți - puțin mai mult de 1700 de grame. De regulă, diferența de greutate corporală între gemenii nou-născuți este mică, în valoare de aproximativ 200-300 g. Mai rar, este detectată o diferență semnificativă în greutatea lor (dezvoltare disociată în FFTS) - până la 1 kg sau mai mult.
Pentru a minimiza posibilitatea de a avea copii cu greutate mică la naștere, o femeie însărcinată ar trebui să acorde o atenție deosebită alimentației sale, mai ales în primul trimestru. Fiecare copil are nevoie de până la 400 de calorii pe zi.
Femeile cu nașteri multiple trebuie să știe că, dacă în cazul unei sarcini unice, creșterea optimă în greutate este de până la 12-13 kg, atunci în cazul unei sarcini gemelare creșterea totală în greutate în timpul sarcinii ar trebui să fie de cel puțin 18-20 kg, adică important pentru creșterea fiziologică garantată a fătului are o creștere în greutate de cel puțin 10 kg în prima jumătate a sarcinii.
În cazul sarcinilor multiple, nașterea este un proces mai complex, mai ales pentru al doilea geamăn; uneori o operație cezariană este cea mai bună alegere, sau medicul pre-programează operația.
Indicațiile pentru nașterea chirurgicală în sarcini multiple sunt: distensia uterină excesivă și fetuși mari (greutate totală mai mare de 6 kg); toxicoza tardivă severă (preeclampsie), care este o contraindicație pentru nașterea vaginală; prezentarea podală a primului făt (la mamele primate), implicând toate problemele asociate cu nașterea în poziție podală.
Problema unei operații cezariane în timpul nașterii în timpul unei sarcini multiple poate apărea din alte motive: slăbiciune persistentă a travaliului, desprindere a placentei, pierderea unor părți mici ale fătului, bucle de cordon ombilical în prezentare cefalică, semne de inaniție acută de oxigen a unuia dintre fetuși și altele.
Dacă nu există indicații absolute, atunci nașterea vaginală este de preferat. Dacă există trei sau mai mulți fetuși, indiferent de starea femeii, se recomandă efectuarea unei intervenții chirurgicale la 34-35 de săptămâni de sarcină.
| Program de monitorizare cuprinzătoare a unei femei însărcinate din prima jumătate a sarcinii până la naștere (nr. 1) | 125 100 freca. |
| Un program de monitorizare cuprinzătoare a unei femei însărcinate din prima jumătate a sarcinii până la naștere și monitorizare postpartum timp de un an în cazul sarcinii multiple (nr. 4) | 181 899 freca. |
| Un program de monitorizare cuprinzătoare a unei femei însărcinate din prima jumătate a sarcinii până la naștere și monitorizare postpartum timp de un an (nr. 3) | 162 675 freca. |
| Program de monitorizare cuprinzătoare a unei gravide din prima jumătate a sarcinii până la naștere în caz de sarcină multiplă (nr. 2) | 145 206 freca. |
| Program de monitorizare cuprinzătoare a unei femei însărcinate din a doua jumătate a sarcinii până la naștere (nr. 5) | 107 001 freca. |
| Un program de monitorizare cuprinzătoare a unei femei însărcinate din a doua jumătate a sarcinii până la naștere și monitorizare postpartum timp de un an (nr. 7) | 146 466 freca. |
| Un program de monitorizare cuprinzătoare a unei femei însărcinate din a doua jumătate a sarcinii până la naștere și monitorizare postpartum timp de un an în cazul sarcinii multiple (nr. 8) | 162 234 freca. |
| Program de monitorizare cuprinzătoare a unei gravide din a doua jumătate a sarcinii până la naștere în caz de sarcină multiplă (nr. 6) | 124 551 freca. |
| Program de monitorizare cuprinzătoare a femeilor însărcinate de la 36 de săptămâni până la naștere (nr. 9) | 62 811 freca. |
| Program de monitorizare cuprinzătoare a unei femei timp de un an după naștere (nr. 10) | 37 431 freca. |
Conceperea, purtarea și nașterea mai multor copii în același timp este de obicei considerată un miracol și ceva neobișnuit. Cu toate acestea, cazurile de naștere a doi, trei și uneori mai mulți copii devin din ce în ce mai frecvente. Este important să înțelegem că nașterea într-o astfel de situație este mai dificilă și este plină de un risc ridicat de a dezvolta un curs incorect al procesului.
Sarcina multiplă se referă la procesul de concepție, precum și la purtarea mai multor copii deodată.
Sarcinile cu doi și trei copii sunt mai frecvente, dar concepția de mai mulți fetuși este rară.
Există 2 opțiuni pentru fertilizarea ouălor pentru a concepe gemeni:
În primul caz, ovulul unei mame este fertilizat simultan de spermatozoizii mai multor tată.
Astfel, copiii se dezvoltă într-un singur sac amniotic. Sunt înconjurate de lichid amniotic comun.
Gemenii identici se nasc de acelasi sex si foarte asemanatori (aproape identici).
Gemenii biamniotici bicorionici sunt o variantă a sarcinii multiple atunci când corpul mamei produce mai multe ouă simultan.
Bebelușii se dezvoltă în saci amniotici separati. Lichidul amniotic este, de asemenea, diferit. Persoanele născute în acest tip de dezvoltare nu sunt asemănătoare ca aspect și pot fi, de asemenea, de sexe diferite.
Este rar ca o persoană să aibă mai mulți copii.
În cazul FIV, probabilitatea de a avea gemeni crește brusc. Acest lucru se datorează faptului că mai multe ouă fertilizate sunt plasate în uter. Necesar pentru a crește probabilitatea grefei reușite.
Toate ouăle care au început deja procesul de divizare sunt fixate în siguranță imediat.
O femeie devine fericita proprietară a unei sarcini multiple.
Cauze ,
care provoacă semnificativ conceperea mai multor copii simultan și dezvoltarea sarcinilor multiple:
Statisticile au stabilit că în perioadele de cataclisme și războaie, probabilitatea ca mai mulți copii să se nască deodată crește semnificativ.
Pentru a determina cu exactitate prezența mai multor embrioni și, ca urmare, o sarcină multiplă, este necesar să se supună examinărilor:
Când sunt supuse acestor proceduri, se observă semne de sarcină multiplă:
O femeie poate observa primele semne ale sarcinii multiple în stadiile incipiente:
Cât timp va dura pentru a determina prezența gemenilor în cavitatea uterină depinde în întregime de femeie.
Cu cât merge mai devreme la clinica prenatală, cu atât se va stabili mai devreme prezența unei sarcini multiple.
Pe de o parte, sarcina multiplă nu este diferită de procesul de naștere a unui singur copil. Dar, pe de altă parte, sarcina asupra corpului unei femei este mult mai mare.
Acest lucru, la rândul său, poate provoca dezvoltarea, precum și o serie de caracteristici ale cursului acestui proces.
Femeile care poartă mai mulți copii pot prezenta următoarele simptome:
Aceste manifestări negative sunt provocate de creșterea rapidă a uterului, ceea ce determină deplasarea bruscă a diafragmei și creșterea presiunii asupra zonei pelvine.
Pe fondul acestor schimbări, femeile experimentează și:
Nașterea are loc adesea în timpul sarcinilor multiple. Cu toate acestea, chiar și atunci când sunt născuți la termen, copiii se nasc de obicei cu greutate mică la naștere, dar acest lucru nu le afectează dezvoltarea.
Sarcinile multiple necesită o monitorizare specială din partea medicilor.
În practica medicală, destul de des apar situații când un copil nu primește substanțele necesare. Acest lucru poate provoca malformații congenitale.
Cel mai adesea, copiii în timpul dezvoltării sarcinilor multiple sunt localizați longitudinal unul față de celălalt.
Pot fi observate următoarele variații:
În timpul nașterii, bebelușii își pot schimba poziția. Aceasta se referă la copilul care se naște al doilea.
Datorită spațiului suplimentar creat după nașterea primului copil, acesta se poate transforma într-o poziție diferită.
Pot exista cazuri de poziție patologică a copiilor.
Aceasta include plasarea transversală și oblică. Cu toate acestea, astfel de opțiuni sunt extrem de rare.
Pentru femeile care poartă mai mulți copii, un debut prematur al procesului de naștere este tipic. Acest fenomen este considerat normal și fiziologic.
Potrivit statisticilor, data scadenței pentru sarcini multiple apare cu 2-3 săptămâni mai devreme.
Cursul nașterii naturale în acest tip de sarcină este însoțit de:
Nașterea naturală în prezența mai multor copii simultan este plină de dezvoltarea unor complicații grave.
Practica obstetrică modernă consideră că sarcinile multiple sunt o indicație obligatorie pentru intervenție chirurgicală.
Însăși prezența unei astfel de sarcini este anormală pentru o persoană; prin urmare, nașterea este foarte adesea însoțită de o serie de complicații:
Aceste complicații sunt de obicei fatale atât pentru mamă, cât și pentru copiii nenăscuți. Prin urmare, în stadiile incipiente, se recomandă întreruperea unei astfel de sarcini.
Chiar și odată cu nașterea copiilor sănătoși, perioada postpartum pentru o femeie este, de asemenea, probabil să fie însoțită de complicații:
Pentru a gestiona corect procesul de naștere, este necesar să se determine următorii indicatori:
Numai după colectarea unui istoric medical complet, puteți alege metoda potrivită de livrare, care va reduce riscurile de complicații la minimum.
Indicații pentru nașterea naturală:
Cu toate acestea, nașterea în prezența gemenilor se realizează prin cezariană. Acest lucru se datorează faptului că, chiar și în absența completă a complicațiilor, a avea mai mulți copii este prea riscant pentru sănătatea ta.
Nașterea naturală pentru femeile care așteaptă gemeni, și cu atât mai mult tripleți, este practic exclusă în prezent.
Următoarele motive pot fi indicații obligatorii pentru nașterea prin cezariană:
Pe de o parte, sarcina multiplă este un eveniment magic pentru viitorii părinți, pe de altă parte, este plină de multe pericole și complicații.
Este foarte important să diagnosticați cât mai devreme acest tip de sarcină și să o monitorizați în mod constant și regulat.
Acest lucru va minimiza riscurile de patologii și complicații și va da naștere copiilor sănătoși.
Cursul muncii
Aproape fiecare a doua sau a treia femeie cu gemeni începe travaliul prematur. Atât nașterile la timp, cât și cele premature (până la 40-50%) încep adesea cu ruperea prematură a lichidului amniotic (prematur sau precoce). În același timp, din cauza dimensiunii mici a fătului și a lipsei unei centuri de fixare, buclele cordonului ombilical ale părților mici (brațe, picioare) pot cădea.
În cele mai multe cazuri, ruperea apei are loc în absența pregătirii biologice pentru naștere.
Slăbiciunea forței de muncă este asociată cu o supraîntindere pronunțată a uterului și o scădere a contractilității acestuia. Din cauza întinderii excesive a uterului, travaliul are adesea un curs prelungit. Modificarea stării funcționale a miometrului se datorează scăderii proceselor de sinteză și resinteză a proteinelor contractile, a glicogenului și a altor substanțe care determină activitatea contracțiilor musculare. Motivul slăbiciunii travaliului poate fi, de asemenea, prezența unei placente extinse „răspândite” (sau două sau mai multe placente), ceea ce duce la excluderea unei zone semnificative a miometrului de la contracțiile active.
Odată cu prezentarea podală a primului făt, pot apărea probleme grave dacă fătul este mare, iar nașterea capului următor devine dificilă. Același lucru se poate întâmpla cu un făt mic, când se naște printr-un col uterin incomplet dilatat.
După nașterea primului făt, poate să apară desprinderea prematură a placentei atât a geamănului născut, cât și a celui nenăscut (sau a placentei comune). Motivul pentru aceasta este scăderea rapidă a volumului uterului și scăderea presiunii intrauterine după nașterea primului făt. Desprinderea prematură a placentei după nașterea primului făt se observă în 3-7% din cazurile de nașteri gemeni. Acest fenomen poate provoca sângerări care pun viața în pericol pentru o femeie și poate reprezenta o amenințare pentru viața celui de-al doilea făt. Desprinderea placentară poate fi prevenită dacă există un al doilea făt în uter prin deschiderea sacului amniotic.
Uneori, după nașterea primului făt, din cauza activității contractile insuficiente a uterului, volumul cavității acestuia nu scade imediat, rezultând condiții pentru creșterea mobilității fetale. Fătul, care se afla în poziție longitudinală, poate lua o poziție transversală, în care nașterea este imposibilă fără utilizarea operațiilor obstetricale. Cu toate acestea, cu o poziție transversală a celui de-al doilea făt și o activitate bună de muncă, auto-inversarea este uneori posibilă - o tranziție la o poziție longitudinală.
Complicațiile rare, dar foarte grave includ așa-numitul clutch de gemeni (coliziune), când capul unui făt se lipește de capul celui de-al doilea în timpul nașterii primului făt în prezentarea podală, iar al doilea în prezentarea cefalică. .
În perioada de după naștere, sângerarea poate începe din cauza separării afectate a placentei și a secreției placentei, care se datorează activității contractile insuficiente a uterului. Un pericol deosebit sunt sângerările uterine hipotonice în perioada postpartum timpurie asociate cu supraîntinderea uterului. Cu polihidramnios sever și o creștere a greutății totale a fătului, probabilitatea de a dezvolta această complicație crește semnificativ.
Natura complicațiilor în timpul nașterii depinde în mare măsură de tipul de gemeni.
Astfel, la femeile cu gemeni identici (monocorionici), se observă mai des complicații precum ruptura antepartum a apei, disocierea fetală, nașterea mortii și travaliul rapid și precipitat.
Femeile aflate în travaliu cu gemeni dizigoți se confruntă cu slăbiciune a travaliului, travaliu prelungit, sângerare uterină hipotonică și atonă.
12.7.2. Managementul nașterii
Gestionarea nașterii în timpul sarcinii multiple are propriile sale caracteristici.
Trebuie asigurată o ameliorare adecvată a durerii și trebuie efectuată o monitorizare atentă și constantă a activității cardiace a ambilor fetuși și monitorizarea stării femeii în travaliu.
Principalii factori care determină caracteristicile managementului primei etape a travaliului sunt:
Vârsta gestațională;
Starea fructelor;
Natura muncii;
Integritatea membranelor.
În caz de sarcină prematură (28-36 săptămâni) și travaliul a început, nașterea trebuie efectuată conform regulilor de management al nașterii premature. În acest caz, este posibil să se utilizeze alți agonişti adrenergici. Pentru a accelera maturarea țesutului pulmonar fetal, se folosesc hormoni glucocorticosteroizi, care stimulează producția de surfactant în plămânii fetali (prevenirea sindromului de suferință).
În timpul unei sarcini multiple la termen, tacticile de management pentru prima etapă a travaliului sunt aceleași ca pentru o sarcină unică. Daca unul dintre fetusi are polihidramnios este indicata amniotomia precoce. Apa este îndepărtată lent sub controlul mâinii pentru a evita consecințele adverse precum prolapsul ansei cordonului ombilical, părți mici ale fătului și desprinderea prematură a placentei.
În timpul nașterii, antispasticele și analgezicele sunt utilizate pe scară largă și se folosește anestezia epidurală.
În timpul nașterii, trebuie să fii pregătită pentru nevoia de a intensifica travaliul.
Dacă travaliul este slab sau absent după ruperea prematură a apei (cu o maturitate suficientă a colului uterin), se începe inducerea travaliului sau stimularea travaliului cu agenți uterotonici.
Pentru inducerea travaliului, se preferă medicamentele cu prostaglandine E2, al căror efect asupra fătului este mai blând decât oxitocina.
Este indicat să folosiți oxitocină și prostaglandina F2 pentru activarea travaliului? în jumătate de doză de medicamente.
Inducerea travaliului sau stimularea travaliului trebuie efectuată cu mare atenție, asigurând o activitate de muncă moderată, dar eficientă pe fondul administrării de antispastice (no-spa, baralgin).
A doua etapă a travaliului în timpul unei sarcini multiple este condusă de un obstetrician cu prezența obligatorie a unui neonatolog. Un incubator și un echipament de terapie intensivă pentru nou-născuți trebuie pregătite în prealabil. A doua etapă a travaliului trebuie efectuată cu un ac în venă pentru a crea pregătirea deplină pentru terapia prin perfuzie și transfuzie.
În cazul unei sarcini multiple premature, pentru a preveni rănirea capului în avans al primului făt, se efectuează o disecție a perineului. Dacă perioada de expulzare progresează rapid, se iau măsuri pentru încetinirea acesteia (femei în travaliu i se interzice să împingă, i se cere să respire adânc și i se administrează anestezie cu oxigen azotat).
După nașterea primului făt, se leagă cu grijă nu numai capătul fetal, ci și cel matern al cordonului ombilical. Acest lucru este necesar deoarece înainte de nașterea celui de-al doilea făt nu este întotdeauna posibil să se determine în mod fiabil dacă gemenii sunt identici sau fraterni. La gemenii identici cu un tip monocorionic de placentație, al doilea făt poate muri din cauza pierderii de sânge prin cordonul ombilical al primului făt dacă nu este legat.
Perioada de după nașterea primului făt este foarte responsabilă. Rata de naștere mortală a fetușilor doi la gemeni este semnificativ mai mare decât rata deceselor intrauterine a fetușilor prim-născuți. Motivele acestui model sunt:
Posibilitatea pierderii de sânge de la al doilea făt prin cordonul ombilical al primului cu un tip monocorionic de placentație;
Desprinderea placentară prematură a celui de-al doilea făt în intervalul dintre nașterea gemenilor.
Frecvența sângerărilor asociate cu desprinderea prematură a placentei crește în mod natural pe măsură ce intervalul dintre nașterea gemenilor crește și, ceea ce este deosebit de semnificativ, depinde de durata intervalului dintre nașterea primului făt și momentul deschiderii sacului amniotic. a celui de-al doilea fat.
Tactica medicului după nașterea primului făt ar trebui să fie în așteptare activă. După nașterea primului făt, se efectuează un examen obstetric extern pentru a identifica poziția celui de-al doilea făt și natura bătăilor inimii acestuia. În continuare, ar trebui să efectuați un examen vaginal pentru a afla situația obstetricală.
Daca femeia in travaliu este in stare buna, fatul este pozitionat longitudinal, si nu exista hipoxie fetala intrauterina sau alte complicatii, sacul amniotic se deschide in primele 5 minute si lichidul amniotic este drenat lent sub control manual. În viitor, odată cu poziția longitudinală a fătului, nașterea este în așteptare. Dacă este necesar, rodostimularea se realizează cu preparate de oxitocină sau prostaglandine intravenos.
În cazul poziției transversale sau prezentării podale a celui de-al doilea făt, se efectuează o operație cezariană.
Pentru a preveni sângerarea uterină, în momentul erupției tuberculilor parietali ai celui de-al doilea făt, se injectează lent intravenos 1 ml de metilergometrină diluat cu 20 ml de soluție de glucoză 40%.
Necesitatea revizuirii tacticii de gestionare a travaliului în favoarea operației cezariane poate apărea cu slăbiciune persistentă a forței de muncă, pierderea unor părți mici și bucle ale cordonului ombilical în timpul prezentării cefalice, simptome de hipoxie acută a unuia dintre fetuși etc.
Perioada de succesiune necesită o atenție deosebită din cauza riscului de sângerare uterină. Un risc deosebit de mare de sângerare în toate etapele travaliului se observă la femeile ale căror nașteri multiple sunt complicate de gestoză și naștere prematură.
În plus față de administrarea intravenoasă de metilergometrină la sfârșitul celei de-a doua etape a travaliului, în perioada de după naștere trebuie să se administreze oxitocină (5 unități) și o soluție de glucoză 5% - 400 ml timp de 2 ore. Este necesar să se monitorizeze starea femeia în travaliu și cantitatea de sânge pierdută.
Dacă există semne de separare a placentei, placenta este izolată extern. Dacă apare sângerare, luați imediat măsuri pentru îndepărtarea placentei din uter și oprirea sângerării.
Placentele născute sunt examinate cu atenție pentru a-i asigura integritatea și se acordă atenție numărului de membrane din compartimentul despărțitor dintre recipientele de fructe.
Majoritatea femeilor s-au gândit cel puțin o dată să aibă gemeni sau chiar tripleți. În ultimii ani, visele de sarcini multiple s-au împlinit din ce în ce mai des. Dar, din păcate, este imposibil să planificați un astfel de eveniment decât cu ajutorul FIV. Există doar câțiva factori care cresc posibilitatea de a avea mai mult de un copil deodată.
Vârstă. De regulă, sarcinile multiple apar la femeile de peste 35 de ani.
Ereditate. Dacă rudele viitorilor părinți au avut sarcini multiple, atunci șansa de a avea gemeni sau tripleți crește.
Reproductologie. Cel mai adesea, sarcinile multiple apar la fetele care au fost tratate pentru infertilitate și se pregăteau pentru FIV. Acest lucru depinde de utilizarea medicamentelor hormonale.
Este posibil să distingem o sarcină multiplă de o sarcină normală în stadiile incipiente doar cu ajutorul. Viitoarea mamă ar trebui să se înregistreze imediat la complexul de locuințe. În cazul oricăror abateri, o astfel de mamă se va confrunta cu spitalizarea. Metoda de rezolvare este stabilită de medic. Starea postpartum nu este diferită de celelalte mame.
Sarcinile multiple apar în 0,7-1,5% din cazuri; în prezent există o tendință de creștere a frecvenței de apariție a acesteia datorită hiperstimularii ovulației la femeile care suferă de infertilitate. În acest caz, are loc maturarea simultană a mai multor foliculi - 3-4 sau mai mulți și, în consecință, atunci când mai multe ouă sunt fertilizate, poate apărea o sarcină multiplă. Tripleții se nasc în 1% din nașterile multiple.
Mortalitatea perinatală în sarcinile multiple este de 3-4 ori mai mare decât în sarcinile unice. Pierderile perinatale depind direct de greutatea corporală a copiilor, în medie de 10%. Mortalitatea perinatală la copiii monozigoți este de 2,5 ori mai mare decât la gemenii dizigoți și este mai ales mare la gemenii monoamniotici - o variantă rară a gemenilor monozigoți, când ambii fetuși se află în aceeași cavitate amniotică. În acest sens, sarcina multiplă și nașterea sunt considerate o afecțiune de frontieră între normal și patologic.
Ovulație spontană multiplă. De obicei, un ou se maturizează în ovarele unei femei în fiecare ciclu. În acest caz, ovarele funcționează alternativ. Sub influența unei game largi de factori, mai multe ouă se pot maturiza într-unul sau ambele ovare. Dacă o femeie are mai mulți parteneri sexuali, este posibil ca ovulele să fie fertilizate de spermatozoizii diferiților bărbați; prin urmare, într-o astfel de situație, gemenii pot avea tați diferiți.
Sarcina stimulata. Odată cu dezvoltarea medicinei, medicii pot ajuta din ce în ce mai multe cupluri infertile să devină părinți. În ciclurile de stimulare a ovulației se prescriu medicamente (Clostilbegit etc.), care adesea duc la maturarea simultană a mai multor ovule în ovare.
Fertilizare in vitro. Programul FIV a inclus inițial stimularea superovulației. Adică, în acest caz, se obțin întotdeauna mai multe, și uneori câteva zeci de ouă mature. După fecundarea lor „in vitro”, 2-6 ouă fertilizate sunt implantate în cavitatea uterină. Uneori doar unul dintre ei „prinde rădăcini”, dar sunt adesea cazuri când toți bebelușii implantați sunt implantați.
Predispoziție ereditară. Recent, oamenii de știință au identificat gene responsabile pentru dezvoltarea sarcinilor multiple. Prin urmare, dacă există cazuri de gemeni în familia ta, șansele tale de a concepe gemeni și chiar tripleți cresc de multe ori.
Malformații ale uterului. Cu un uter dublu și prezența unui sept intrauterin, riscul de a avea gemeni crește.
Vârsta mamei este mai mare de 35 de ani. Sub influența schimbărilor legate de vârstă ale nivelurilor hormonale, probabilitatea unei ovulații spontane multiple crește și, în consecință, crește riscul de a dezvolta sarcini multiple.
În ceea ce privește factorii predispozanți, cel mai adesea, sarcinile multiple apar la acele femei care au o predispoziție ereditară la aceasta în linia feminină. Doar dacă, desigur, pierdem din vedere însămânțarea artificială și luăm în considerare o sarcină dobândită exclusiv natural. S-a remarcat, de asemenea, că administrarea de medicamente hormonale, de exemplu, pilulele contraceptive, joacă un rol semnificativ în acest sens.
Și, desigur, nu ar trebui să uităm de însămânțarea artificială, care reprezintă majoritatea sarcinilor multiple. Cu inseminarea artificială, femeii primesc mai multe ouă deja fertilizate simultan și, prin urmare, apariția sarcinilor multiple în acest caz este destul de previzibilă.
Înainte de introducerea ecografiei în practica obstetrică, diagnosticul de sarcină multiplă se punea adesea târziu în sarcină sau chiar în timpul travaliului.
Este posibil să se presupună prezența unei sarcini multiple la pacientele a căror dimensiune uterină depășește norma gestațională, atât în timpul examenului vaginal (în stadiile incipiente), cât și în timpul examenului obstetric extern (în etapele ulterioare). În a doua jumătate a sarcinii, uneori este posibil să palpați multe părți mici ale fătului și două (sau mai multe) părți mari de vot (capete fetale). De asemenea, semnele sarcinii multiple sunt zgomotele inimii fetale auzite în diferite părți ale uterului. Activitatea cardiacă a fetușilor în timpul sarcinii multiple poate fi înregistrată simultan folosind monitoare cardiace speciale pentru gemeni (echipate cu doi senzori).
Baza pentru diagnosticarea sarcinilor multiple în obstetrica modernă este ecografia. Diagnosticul ecografic al sarcinii multiple este posibil încă din primele faze ale sarcinii (4-5 săptămâni) și se bazează pe detectarea mai multor ovule și embrioni fertilizați în cavitatea uterină.
Gestionarea sarcinii pentru o femeie care așteaptă gemeni sau mai mulți copii este oarecum diferită, deoarece pot apărea complicații neprevăzute pe parcursul întregii perioade. Acest lucru se întâmplă din următoarele motive:
La noi, aproape jumătate dintre gravidele cu gemeni nasc natural. Indicațiile absolute pentru nașterea chirurgicală sunt aceleași ca și pentru o sarcină unică. Dar, din cauza numărului mare de complicații, atât de la mamă, cât și de la făt, frecvența nașterii chirurgicale în sarcinile multiple crește de multe ori. Orice decizie privind gestionarea travaliului este luată de medic, pe baza stării de bine a fătului și a stării de sănătate a femeii în travaliu.
Indicațiile pentru intervenție chirurgicală sunt date și de un obstetrician. Nu contează dacă viitoarea mamă a fost înregistrată la acest medic sau a sosit cu ambulanța. Cel mai important lucru atunci când luați o decizie este întrebarea cum sunt poziționați copiii și, cel mai important, cum este poziționat copilul care se va naște primul. Dacă aceasta este o prezentare cefalică, atunci este posibil să vorbim despre nașterea naturală.
Prezentarea este detectată prin ecografie și, dacă este necesar, se prescrie o ecografie repetă pentru a lua decizia corectă cu privire la naștere. Este necesar să se prevină toate riscurile asociate cu nașterea. Este bine dacă o sarcină multiplă și o naștere sunt gestionate de un singur medic care cunoaște toate caracteristicile individuale ale femeii în travaliu. De obicei, copilul de mai jos se naște primul. Și după naștere, în timp ce natura îi dă mamei o pauză, medicii verifică starea celui de-al doilea copil în uter. Uterul ar trebui să se tonifice și activitatea de muncă ar trebui să se reia.
Dacă nașterea celui de-al doilea este întârziată, poate fi necesară inducerea sau chiar o operație cezariană parțială. După nașterea celui de-al doilea copil și nașterea copilului, mama este atent monitorizată și prevenită sângerarea, iar contracția uterului este monitorizată.
Există multe complicații posibile pentru sarcini multiple. În primul rând, trebuie menționat că, în astfel de situații, nașterea prematură are loc mult mai des decât în cazul unei sarcini unice. Până la 51% dintre gemeni și până la 90% dintre tripleți se nasc prematur, comparativ cu 9% pentru nașterile normale. Un copil prematur este, într-un fel, imatur, ceea ce este periculos pentru dezvoltarea lui ulterioară.
Are loc și moartea unuia dintre fructe. Odată cu utilizarea pe scară largă a ultrasunetelor la începutul sarcinii, s-a stabilit că procentul de concepții multiple este mult mai mare decât se credea anterior. Dintre toate sarcinile care au dus la nașterea unui copil, 10-15% au început ca multiple.
Acest lucru se întâmplă deoarece unul dintre embrioni moare în stadiile incipiente de dezvoltare. Probabilitatea acestui lucru în primele 12 săptămâni ajunge la 30 la sută sau mai mult.
Embrionii morți se pot resorbi sau rămân zgâriți până la naștere, unde se găsesc uneori la marginea placentei geamănului supraviețuitor.
În cele mai multe cazuri, moartea embrionului are loc în primul trimestru și poate fi însoțită de o ușoară sângerare. Dacă acest lucru se întâmplă la o dată ulterioară, poate începe intoxicația celui de-al doilea geamăn și chiar a mamei, complicații și dificultăți în timpul nașterii.
Bebelușii gemeni au, de obicei, o greutate mică. Greutatea mică la naștere este parțial rezultatul nașterii premature și parțial un mecanism compensator pentru a ne asigura că toată lumea se potrivește în uter. Uneori, un fruct este mai mare decât celelalte.
De asemenea, sarcina multiplă este o povară uriașă pentru corpul mamei. Pentru medicii care gestionează o sarcină complicată, capacitatea de a prezice dezvoltarea eclampsiei este întotdeauna un punct foarte important, deși de obicei apare brusc. Există condiții în care chiar și medicii cu experiență nu pot opri eclampsia. Atunci poate exista riscul de hemoragie intracerebrala, centrul respirator poate fi paralizat si, ca urmare, apare stop cardiac.
În sarcinile multiple, malformațiile sunt, de asemenea, mult mai frecvente. De exemplu, restricția de creștere intrauterină este asociată cu un aport mai scăzut de oxigen și nutrienți la mai mulți gemeni simultan.
Cu toate acestea, datele de mai sus nu înseamnă că sarcinile multiple în majoritatea cazurilor nu sunt fericite. Nu este deloc așa. Medicina nu sta pe loc. Dacă te înregistrezi la timp și faci în mod regulat toate verificările și examinările programate, urmezi recomandările și ai grijă de tine și de sarcina ta, totul se va încheia cu succes.
